Formulaire en blanc, complété à la main par les autorités compétentes de l'époque : «Meunier Henriette, agée de 22 ans et native d'Aix, arretée par la police de Montpellier pour cause d'inconduite et pour être traitée pour cause de maladie vénérienne et désormais entièrement guerrie ». Signé par « Galabert ».
